Ich habe einen Fehler gemacht

PR-Gateway: Die erfahrene Crew der Boeing 737 einer großen US-Airline startet zum 2. Mal an diesem Tag ihren Shuttle Flug zwischen Miami und Atlanta. Sie war spät dran und stand unter Zeitdruck.

Da die Hilfsturbine und damit der Generator zum Starten der Triebwerke defekt war, ließ der Kapitän das Triebwerk Nummer 1 mit Strom am Gate an um sich dann zurückschieben zu lassen (Push back).

Er rollte mit einem Triebwerk zu einer Wartebucht um mit Hilfe des Triebwerks 1 das 2. Triebwerk zu starten.

Dieses Verfahren (crossfeed bleeding) ist gängig und ok, wenn das Hilfsaggregat ausgefallen ist.

Als er die Maschine in der angesteuerten Wartebucht stoppte, griff seine rechte Hand zum Stoppschalter des Triebwerks 1 und legte es wieder still.

Im Moment der Schalterbetätigung war ihm klar, dass er das ja gar nicht wollte und legte den Schalter sofort wieder auf "on".

Doch es war zu spät, die Turbine stoppte, das elektrische Netz ging auf Batterie-Notversorgung und in der Kabine wurde es dunkel.

Auch beide Navigationssysteme fielen aus und mussten zeitraubend neu gestartet werden.

Jetzt forderte die Cockpitcrew erneut einen Schleppwagen an um zurück zum Gate gezogen zu werden. Dort bekamen sie wieder Strom zum starten des Triebwerks 1.

Der Kapitän informierte die Passagiere und die Crew, dass aufgrund eines technischen Problems das Flugzeug für eine kurze Zeit zurück ans Gate müsse und es zu einer weiteren Verspätung kommt.

Peinlich, nicht wahr?

Ende des ersten Teils der Geschichte.

Übertragen Sie diese Situation jetzt auf einen beliebigen deutschen Fertigungsbetrieb.

Der erfahrene Maschinenmeister hat beim Anfahren einer Fertigungslinie einen Schludrigkeits-Bedienungsfehler gemacht. Die sowieso schon unter Zeitdruck arbeitende Fertigung verliert noch mehr Zeit und es entsteht ein Auslieferungsverzug für den Kunden.

Was passiert jetzt in der Regel in Unternehmen?

Variante 1 des zu erwartenden Szenarios:

Der Maschinenmeister erfindet eine Geschichte, warum er die Fertigungslinie nochmal stoppen musste und bittet die Mitwisser um Stillschweigen, damit der Chef nicht wieder auf die ganze Fertigungsabteilung schimpft.

Da die Kollegen Mitleid mit dem Meister haben und morgen schon ein anderer auf die Unterstützung des Meisters zur Vertuschung eines Fehlers angewiesen sein könnte, spielen die anderen das Spiel mit.

Nach "oben" wird ein technisches Problem gemeldet, dass die Fertigung selbstverständlich sofort mit Nachdruck beheben wird.

Variante 2 des Szenarios:

Der Chef erfährt durch Zufall oder "Verpetzen" den Fehler des Meisters und schimpft kräftig, da der Stammkunde jetzt richtig sauer über den Lieferverzug wird. Die nächste Gehaltserhöhung kann der Meister sich jetzt erstmal von der Backe wischen und die Abteilung muss Überstunden machen!Ähnliches könnte sich auch im Betrieb einer Klinik oder einer beliebigen anderen Branche abspielen.

Kleine Pause ...

Wir wechseln zum 2. Teil der Geschichte im Cockpit der Boeing 737 unseres Shuttle Fluges.

Der Kapitän und der erste Offizier informieren am Gate die Kabinenchefin über ihr Missgeschick und dass die Maschine an sich völlig in Ordnung sei.

Der Kapitän bittet den 1. Offizier um einen Rollentausch für den nächsten Flug, da er das zum durchbrechen seiner erlebten Fehlerroutine für besser hält. Der 1. Offizier übernimmt gerne das Starten der Triebwerke und das Rollen zur Startbahn und der Kapitän den Flug selbst. Eigentlich war es ja anders herum gedacht.

Beide gehen offen, vertrauensvoll und ohne Scham mit der Situation um.

Der Rest des Tages mit zwei weiteren Flügen verläuft ohne besondere Vorkommnisse.

Am Ende des Arbeitstages bitte der Kapitän seinen 1. Offizier zusammen mit ihm den Report über sein Missgeschick zu schreiben. Der Kapitän erklärt sein Verhalten mit einem unüberlegten Routinehandgriff nach Stoppen der Maschine mit nur einem laufenden Triebwerk. Die Hand greift dann routinemäßig zum Stilllegen des zweiten Triebwerks, wie bei der Ankunft am Gate x-mal am Tag üblich.Da er das Flugzeug in der Wartebucht stoppte und die Turbine 2 ja noch nicht angelassen war, wurde er Opfer dieses "Memory Effektes" seines Gehirns und seiner Muskeln, wie er es ausdrückte.Zwei Ursachen machte er dafür aus:

Zum einen der Zeitdruck und aufkommender Stress, zum anderen das nicht alltägliche Startmanöver aufgrund des defekten Hilfsaggregates.In Zukunft werde er vorher bewusster nachdenken, bevor er in vergleichbaren Situationen einen Handgriff erledigt.

Den Bericht schickte er seiner Airline und er ging entspannt mit der Crew das übliche Feierabendbier trinken.

Kurze Zeit später berichtete der Kapitän seinem Prüfer vor einem Routine-Simulator-Check von seinem Missgeschick und bat ihn um einige zusätzliche Beobachtungen seiner Routineabläufe und anschließende Tipps zur Verbesserung seines Handlings. "Gerne und Danke für ihre Information" antwortete der Prüfer. Er bestand das alle drei Monate anstehende Simulator-Training sicher und souverän.

Nach zwei weiteren Wochen - der Kapitän war schon wieder viele Stunden geflogen - meldete sich sein Chef und bat um ein kurzes Gespräch.

Ganz ohne Argwohn trafen sich der Kapitän und sein für den Flugbetrieb zuständiger Vorgesetzter zum Lunch und der Chef bedankte sich nochmal für den genauen und ausführlichen Report über sein Missgeschick.

Er bat den Kapitän auf der nächsten NASA-Flugsicherheitskonferenz darüber einen Vortrag zu halten.

Die NASA ist zuständig für das Erfassen aller Unfälle und Zwischenfälle im Flugbetrieb der Airlines in den USA. Sie hätte seiner Airline mitgeteilt, dass es häufiger zu dieser Art "Fehler aus Handlungsroutinen unter Druck" komme. Die NASA möchte daher dieses Thema gerne auf der nächsten Konferenz behandeln um eine Verbesserung der Verfahren für den Umgang mit Handlungsroutinen zu erarbeiten. Daher der Wunsch nach dem Vortrag von betroffenen Piloten.

"Das mache ich gerne" antwortete der Kapitän. Beide erzählten sich während des gemeinsamen Essens noch ein wenig über ihre Kinder und Familien und gingen gut gelaunt wieder ihrer Arbeit nach.

Nach kurzer Zeit wurde dem Kapitän der Wechsel auf einen Langstrecken Airbus340 angeboten. Das Beförderungsangebot nahm er gerne an.

Woher ich diese Geschichte kenne?

Die NASA veröffentlicht seit mehr als 40 Jahren für die amerikanische Luftfahrtbehörde FAA als neutrale Instanz diese Reports. Damit hat sie durch mehr als 30.000 Meldungen aus Piloten, Crew, Technik oder Kreisen der Flugsicherung im Rahmen des Aviation Safety Reporting Systems (ASRS) die Verbesserung der Sicherheit in der Verkehrsluftfahrt erheblich mitgestaltet.

Das ASRS genießt bei Piloten, Crews, Fluglotsen und bei den Flugzeugtechnikern einen ausgezeichneten und vertrauenswürdigen Ruf.

Fast weltweit wird dieses System mittlerweile kopiert, sogar in Ländern wie China und Russland.

Die Basis dafür ist das bestrafungsfreie Fehlermelde- und Managementsystem im Rahmen des Crew-Resource-Managements (CRM).

Es hat nicht nur zu einem Rückgang von fatalen Flugzeugunfällen um 90 % seit 1990 geführt, sondern auch zu deutlich mehr Zufriedenheit und Effizienz bei den Teams im Flugzeug, der Technik und in der Flugsicherung.

Sie haben Interesse, mehr über das Crew-Resource-Management (CRM) zu erfahren?

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! Aldiana.de
Beschreibung: ALDIANA, die Premium Marke der Thomas Cook AG, bietet Urlaub auf hohem Qualitäts-Niveau. Seit 1973 stellt ALDIANA seine Kompetenz als Anbieter von Cluburlaub auf hohem Niveau unter Beweis. ALDIANA verfügt heute über 12 Clubanlagen, davon 2 in der Türkei, auf Zypern, auf dem tunesischen Festland, auf Djerba, an der Algarve, 2 in Andalusien, auf Fuerteventura und im Senegal sowie zwei in Österreich. Die ALDIANA Familie wächst weiterhin.
Urlaub unter Freunden ist vielfältig: Bei Sport, Wellness oder einem netten Gespräch an der Bar findet jeder das optimale Verhältnis zwischen Aktivität und Entspannung. Ein Highlight sind die täglichen Buffets oder aber Events mit Profis oder Prominenten. Die Kids und Teens haben währenddessen jede Menge Spaß im Flipperclub oder Teenie Planet.
ALDIANA errichtet Anlagen im landestypischen Stil an außergewöhnlichen und schönen Plätzen und liefert dabei sowohl bei der Lage und Ausstattung, im gastronomischen Bereich als auch bei Sport- und Wellness Spitzenqualität. Damit gehört ALDIANA zu den Premium-Marken unter den Anbietern dieser besonderen Urlaubsform!
Hinzugefügt am: 18.12.2006 Besucher: 9413 Link bewerten Kategorie: Reise - Anbieter

! Auslandsreise-Krankenversicherung bei DKV.com
Beschreibung: Ohne eine Auslandsreisekrankenversicherung kann im Fall einer Erkrankung im Ausland die Abrechnung über einen Auslandsreisekrankenschein nur in den Ländern erfolgen, mit denen die Bundesrepublik ein Sozialversicherungsabkommen abgeschlossen hat. Die Praxis hat aber gezeigt, dass es trotz Sozialversicherungsabkommen in einigen Ländern zu Abrechnungsproblemen kommen kann, da viele Ã„rzte Urlauber grundsätzlich als Privatpatienten und damit nur gegen Barzahlung behandeln. In Ländern außerhalb des Sozialversicherungsabkommens, zum Beispiel in den USA, müssen deutsche Urlauber sämtliche Behandlungskosten generell aus eigener Tasche bezahlen!
Hinzugefügt am: 27.06.2003 Besucher: 534 Bewertung: 9.00 (1 Stimme) Link bewerten Kategorie: Reise - Versicherung

! EuroRelais.de
Beschreibung: Euro Relais bietet 5.000 online buchbare Ferienhäuser. Euro Relais ist ein seit 25 Jahren erfolgreicher internationaler Touroperator, der Ferienaufenthalte in einem breiten Sortiment an besonderen, qualitativ hochwertigen Ferienhäusern in Europa anbietet. Das Angebot geht von Schlössern und Landhäusern, über Villen bis Chalets bis hin zu Bauernhöfen und Mühlen. Dank dieses vielseitigen Angebots ist ein Ferienhaus von Euro Relais ein sehr gefragtes Urlaubsprodukt. Darüber hinaus ist Euro Relais ein dynamischer Geschäftspartner, der sein Ferienhaussortiment permanent erweitert und regelmäßig neue Urlaubsziele erschließt. Ein besonderes Highlight in dem Angebots-Sortiment von Euro Relais ist, dass die Aufenthaltsdauer keiner starren Wocheneinteilung unterliegt, sondern auch z.B. Wochenenden gebucht werden können!
Hinzugefügt am: 18.12.2006 Besucher: 1182 Link bewerten Kategorie: Unterkünfte: Portale

! Expedia.de
Beschreibung: Expedia.de ist das große deutsche Online-Reisebüro und bietet eine riesige Auswahl an veranstalterneutralen Angeboten, von Last Minute- und Sonderangeboten über Flüge bis zu Extras wie Reiseversicherungen. Expedia.de zeichnet sich durch ein hervorragendes Preis-/Leistungsverhältnis und das Angebot nur verfügbarer Flüge aus!
Hinzugefügt am: 07.07.2003 Besucher: 10311 Bewertung: 9.00 (2 Stimmen) Link bewerten Kategorie: Reise - Anbieter

! Ferienanlagen, -parks und -dörfer in Deutschland bei die-Ferienanlagen.de
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Hinzugefügt am: 10.07.2003 Besucher: 2560 Bewertung: 9.39 (18 Stimmen) Link bewerten Kategorie: Unterkünfte: Inland

! FerienhausNet.org
Beschreibung: Vermittlung von Ferienhäusern und Ferienwohnungen mit über 15.000 Objekten in ganz Europa. Mit der umfangreichen Suchfunktion gelangen Sie ganz einfach zu Ihrem Wunschobjekt!
Hinzugefügt am: 04.06.2002 Besucher: 11041 Bewertung: 8.42 (6 Stimmen) Link bewerten Kategorie: Unterkünfte: Portale

! FerienKnaller.de
Beschreibung: FERIENKNALLER.de bietet umfangreiche Reiseangebote in den Bereichen:
- Last Minute- und Frühbucher
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an. Das Angebot von FerienKnaller.de wird betrieben von der Airport Service 2000 GmbH - Flughafen Köln/Bonn und zeichnet sich besonders durch ein hervorragendes Preis-/Leistungsverhältnis aus!
Hinzugefügt am: 18.12.2006 Besucher: 9784 Link bewerten Kategorie: Reise - Anbieter

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Hinzugefügt am: 09.07.2003 Besucher: 1208 Bewertung: 9.17 (12 Stimmen) Link bewerten Kategorie: Unterkünfte: Inland

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Hinzugefügt am: 07.04.2004 Besucher: 1222 Bewertung: 9.00 (1 Stimme) Link bewerten Kategorie: Reise - Anbieter

! GloboCam.com
Beschreibung: Die Homepage bietet schnellen Zugriff auf z.Zt. 13.600 Webcams, die sich über den gesamten Globus verstreuen!
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FRANKFURT A.M./MORRISVILLE, N.C., 15. April 2024 - Extreme Networks, Inc. (Nasdaq: EXTR), informiert heute über die Details zur bekannten jährlichen Nutzerkonferenz InfectoPharm importiert zum dritten Mal Salbutamol-Dosieraerosole aus Spanien (PR-Gateway, 15.04.2024)

Heppenheim, 15. April 2024 - Die derzeitige Allergiesaison verschärft die Situation für Patienten, die ein Salbutamol-Präparat benötigen. Denn gerade für die schnell wirkenden und deshalb oft in Notfallsituationen bei Atemnot eingesetzten Salbutamol-Inhalativa besteht seit Monaten ein sehr ernst zu nehmender Versorgungsmangel. Das mittelständische Unternehmen InfectoPharm Arzneimittel und Consilium GmbH hat im Januar als erstes auf den inländischen Engpass reagiert und relevante Meng ...

Entdecken Sie im April nachhaltige Mobilität mit der Eco-Riding-Kampagne von DYU (schwertschmiedeviktor, 12.04.2024)
Sonderangebot für das DYU C1 Elektrofahrrad - ein Schritt in Richtung umweltfreundlicheres Pendeln

Diesen April, wenn die Welt die Verjüngung des Frühlings feiert und die globale Gemeinschaft ihren Fokus auf ökologische Nachhaltigkeit richtet, ist DYU Electric Bikes stolz darauf, eine besondere Aktion anzukündigen, die umweltfreundliches Pendeln fördern soll. Das DYU C1 Elektrofahrrad, das für seine perfekte Mischu ...

GS Yuasa und BikerBetten gemeinsam auf großer Fahrt (PR-Gateway, 12.04.2024)
Motorradreisende profitieren von zusätzlichen Serviceleistungen

Krefeld, 10. April 2024 - Motorradreisende dürfen gespannt sein: Ab sofort kooperieren mit GS YUASA, weltweit führender Batteriehersteller und OE-Ausrüster nahezu aller Motorradmarken und BikerBetten, Internetportal und Verlag für Motorradreisen, zwei Unternehmen, die wissen, worauf es rund um die Bikes ankommt. Ziel ist es Fahrern auf ihren Touren durch ganz Deutschland ein Plus an Service und Sicherheit zu bieten. Highl ...

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